第36章 大循环（1/2）

管理va-ecmo的第一个难题就是压力。

动脉管路里的压力是非常高的，病人体內的血液被离心泵以每分钟三到四升的速度推回主动脉，这相当於在病人的血管系统里持续地注入一个额外的搏动。

因为动脉管路里的压力监测数值一直在变化，所以林述需要每隔一小时就要记录一次。

第二个难题是左心室的负荷。

va-ecmo把血液从右心房引出、然后送回可主动脉，虽然绕过了左心室，但左心室的负荷反而增加了。

因为回流的血液增加了主动脉的压力，左心室需要用更大的力气才能把血液泵出去。

一旦左心室的负荷过重，就会导致左室扩张、肺水肿，甚至出现主动脉瓣开放障碍。

林述在第一次听到陆新建给他讲这个病理生理机制的时候，脑子转了好一会儿才理解。

结果在患者入院第三天的时候，左心室就出现了扩张的跡象。

床旁超声显示左心室舒张末期內径已经增大了两毫米，主动脉瓣的开放频率也在降低。

林述立即把这个发现报告给了陆新建。

“你觉得该怎么处理？”陆新建问。

“两种方案。一，降低ecmo血流量，减少左心室的后负荷。二，加用左心室减压措施，比如iabp或者经皮左心辅助。”林述顿了一下，“但我倾向於先降低血流量，因为病人的组织灌注指標目前是好的，氧输送也在正常范围。如果降低血流量之后灌注指標下降，再考虑加用iabp。”

陆新建的手指在桌面上轻敲了两下。

这是他思考时的习惯性动作。“降低血流量，每半小时监测一次灌注指標。灌注指標异常就恢復原流量，加iabp。”

林述马上去调整了离心泵的转速。

血流量也从每分钟三点八升降到了三点二升。

监护仪上的血压下降了一些，从一百一降到了一百零五，但组织灌注指標没有明显的恶化，乳酸正常，尿量正常，末梢灌注也正常。

二十分钟后，他又做了一次超声，左心室的扩张没有继续加重。

他才鬆了一口气。

这个系统弹出了一条提示。

【三级·专精va-ecmo血流动力学管理碎片（蓝色）x1。】

va-ecmo的管理比vv复杂太多了。

vv-ecmo只需要关注肺和氧合，而va-ecmo要关注的是一整套的循环系统。

傍晚的时候，程启航来找他。

说他的带教老师李越今天让他跟了一台体外心肺復甦，就是在心臟骤停的患者身上紧急上ecmo。

程启航满脸兴奋，拉著林述说了一堆细节：“真是太刺激了！患者的心臟已经骤停四十分钟了，常规cpr做了两轮没回来，然后就直接上了va-ecmo，上机三分钟心臟就恢復了自主搏动！我以前也只是在书上看到过，今天可真是开眼了！”

林述听著他的描述，忽然觉得自己的进展太慢了。

他在省人民医院的时候，已经能独立处理大部分急诊情况了。

可是到了瑞金后，他每天都在学习新的东西，可每天都在发现自己的不足。

这种落差感让他很不舒服。

晚上回到宿舍，程启航还在兴奋地復盘那台ecpr。

林述听了一会儿，忽然问了一句：“程启航，你来瑞金之前觉得自己厉害吗？”