第三十章 教学手术室里的新火种（1/2）

海城中心医院，第一手术室，上午九点二十分。

无影灯下，一颗幼小的心臟正在跳动。手术台上是个六岁的男孩，先天性室间隔缺损合併肺动脉高压，体重只有16公斤——远远低於同龄儿童的平均值。这类患儿因长期缺氧，往往发育迟缓，嘴唇和甲床呈现紫紺特有的蓝紫色，医学上称为“杵状指”。

江屿站在主刀位，但今天他的角色是指导者。站在他对面的，是云山县人民医院的李建国主任——三天前那个新生儿的救治者。这是“基层心外科能力提升计划”的第一期培训班，李主任是第一批学员。

“李主任，先说说你的术前评估。”江屿的声音透过口罩传出，平稳而清晰。

李建国深吸一口气，虽然从事急诊工作二十年，但心外科手术是他从未涉足的领域。他盯著监护仪上的数据，努力回忆这两天的培训內容：

“患儿，男性，6岁2个月，体重16.3公斤。诊断：膜周部室间隔缺损，直径约12毫米，伴中重度肺动脉高压。术前心导管检查显示：肺血管阻力6.5 wood单位，qp/qs（肺循环血流量/体循环血流量比）2.3:1。”

“很好。”江屿点头，“继续。手术指征？”

“室缺直径大於主动脉瓣环直径的三分之二，qp/qs大於2:1，且已出现肺动脉高压，有发生艾森曼格综合徵的风险，必须手术治疗。”

“手术时机？”

“传统观点认为，一旦確诊应儘早手术，最佳年龄是3-6个月。但这个患儿来自偏远山区，確诊晚，已经错过了最佳时机。不过，心导管检查显示肺血管阻力虽然升高，但血管扩张试验阳性——给予纯氧和一氧化氮后，肺血管阻力下降30%，说明高压还是可逆的。所以现在手术仍然有意义。”

江屿眼中闪过一丝讚许。一个县级医院的急诊科主任，能在三天內掌握这些专业知识，说明他下了苦功。

“那么，手术方案？”

“经胸骨正中切口，体外循环下室间隔缺损修补术。考虑到患儿肺动脉高压，体外循环期间需要深度低温（28c），降低代谢率，保护重要臟器。修补材料……”李建国顿了顿，“可以选择涤纶补片或自体心包片。”

“选择哪一种？为什么？”

李建国思考了几秒：“涤纶补片组织相容性好，强度高，但毕竟是异物。自体心包片无排异反应，远期併发症少，但需要额外取心包，延长手术时间。对於这个已经耐受手术打击能力较差的患儿，我选涤纶补片——缩短手术时间就是降低风险。”

江屿微微摇头：“思路正確，但忽略了一个关键因素。”

他走到手术台旁，拿起超声探头，放在患儿胸前。屏幕上，室缺的位置清晰可见——在室间隔的膜周部，紧邻三尖瓣隔瓣和主动脉瓣。

“看这里。”江屿指著屏幕，“缺损上缘距离主动脉瓣环只有2毫米。如果用涤纶补片，缝线必须避开主动脉瓣，但补片本身有一定厚度，可能造成主动脉瓣变形。而自体心包片柔软，可以修剪成更贴合的形状。”

他放下探头，看向李建国：“在心臟外科，有时『快』不是最重要的。『准』和『稳』更重要。多花十分钟取心包，可能避免一个需要二次手术的併发症。这个时间，值得花。”

李建国恍然大悟：“我明白了。”

“好，开始手术。”

麻醉医生已经完成诱导，患儿进入深度麻醉状態。江屿拿起手术刀，但没有下刀。

“李主任，你来开胸。”

李建国的手有些颤抖。虽然他在急诊做过无数清创缝合，但开胸——尤其是儿科开胸——是完全不同的概念。儿童胸壁薄，胸骨软骨成分多，锯胸骨时用力稍大就可能伤及后方的大血管和心臟。

江屿看出他的紧张，轻声说：“记住三点：皮肤切口从胸骨上窝到剑突下，但要避开胸骨角，那里有胸腺，小儿胸腺大，容易出血。逐层分离时，电凝功率调到25瓦，小儿组织娇嫩，功率太大会造成组织坏死。锯胸骨时，先用儿科专用胸骨锯的细锯片，从下往上锯，遇到阻力就停，可能是锯到对侧骨膜了。”

李建国点头，接过手术刀。刀尖触到皮肤的瞬间，他能感受到那种独特的阻力——小儿皮肤弹性好，需要稍用力才能切开。一刀下去，鲜血渗出，但很快被电凝止住。

一层，两层，三层。胸骨暴露。

他拿起胸骨锯，江屿的手轻轻覆在他的手上。

“感受这个力度。”江屿带著他的手，让锯片接触胸骨，“不要压，让锯片自己『吃』进去。就像用锯子锯木头，不是用力压，而是均匀地前后运动。”

嗡嗡的锯声中，胸骨缓缓分开。李建国屏住呼吸，直到看见淡蓝色的心包在胸骨后微微起伏，才长长呼出一口气。

“很好。”江屿鬆开手，“出血量不到10毫升。接下来是开心包。”

这一步更考验精细操作。小儿心包薄而透明，紧贴心臟，剥离时稍有不慎就可能划破心肌。李建国用镊子轻轻提起心包，江屿递给他心包剪。

“剪的时候，剪刀尖端要向上翘，避免伤到下面的心臟。先剪一个小口，然后沿著中线纵行剪开。”

心包打开，心臟完全暴露。那一刻，即使是有二十年医龄的李建国，也感到了震撼。

六岁儿童的心臟，只比成人拳头略小，在胸腔中有力地搏动著。由於室缺的存在，左心室负荷过重，已经出现代偿性肥厚。肺动脉因为长期承受高压，明显增粗，血管壁在无影灯下泛著不健康的灰白色。

“看到异常了吗？”江屿问。

李建国仔细观察：“右心室前壁可以看到震颤——这是室缺分流血流衝击產生的。肺动脉主干扩张，直径大约是主动脉的1.5倍，符合肺动脉高压的改变。另外……左心耳稍大，可能左心房容量负荷也增加。”

“非常准確。”江屿满意地说，“现在建立体外循环。”

这是心臟手术最关键的一步。体外循环机將替代心臟和肺的功能，让心臟停跳，医生才能在静止无血的环境下进行精细操作。但体外循环本身也有风险：血液接触人工管道会激活凝血系统和炎症反应；长时间的体外循环可能导致脑部和其他臟器损伤。

灌注师——负责操作体外循环机的专业人员——已经准备好。江屿开始插管：

首先是主动脉插管。在升主动脉前壁缝一个荷包，穿刺针进入，导丝引导，然后插入动脉灌注管。管子直径只有4毫米，但对这个患儿来说已经足够。

“注意，”江屿一边操作一边讲解，“小儿主动脉壁薄，插管时角度要小，顺著血管走行，避免形成夹层。打结固定时，力度要均匀，既不能滑脱，又不能勒破血管。”

然后是上下腔静脉插管。从右心房插入，分別引流上、下半身的静脉血。小儿血管细，插管要轻柔。

“下腔静脉插管容易损伤竇房结——心臟的起搏点。位置在右心房与上腔静脉交界处。如果损伤，术后可能出现心率过缓，需要安装起搏器。所以插管要浅，进入右心房2-3厘米就够了。”

插管完成，管道连接体外循环机。江屿看了一眼灌注师：“开始转流。”

机器启动，血液从上下腔静脉被引出，经过氧合器（人工肺）加氧、去除二氧化碳，再由泵（人工心）泵回主动脉。患儿自身的循环逐渐被替代。

“降温。”江屿下令。

体外循环机的热交换器开始工作，血液温度缓慢下降。监护仪显示患儿体温：36c……34c……32c……30c……

“28c，停。”江屿说。

此时，患儿的代谢率已经降到正常的一半，臟器对缺血缺氧的耐受性提高。江屿递给李建国一根灌注冷停跳液的管子。

“现在灌注心肌保护液。目的是让心臟停跳，同时给心肌提供能量底物，保护其在缺血期间不受损伤。我们用的是含钾冷晶体停跳液，温度4c。灌注压力不要超过80mmhg，小儿冠状动脉脆弱，高压可能损伤血管內皮。”

冰凉的停跳液灌注进冠状动脉。瞬间，心臟从规律的搏动，变为缓慢的颤动，然后完全静止。

手术室安静下来，只有体外循环机规律的运转声和麻醉机的呼吸音。

江屿和李建国对视一眼。

真正的挑战，现在开始。

静止的心臟像一件精致的雕塑，在无影灯下呈现淡淡的紫红色。室间隔缺损清晰可见——一个直径约12毫米的圆形孔洞，位於室间隔的膜周部。通过这个缺损，可以看到左心室的血流本应只流向主动脉，现在却有一部分分流到了右心室，导致右心负荷过重和肺动脉高压。

“现在，修补缺损。”江屿说，“但在这之前，我们需要决定修补路径。”

他指著心臟解剖：“传统的路径是经右心房，切开三尖瓣，暴露室缺。优点是创伤小，不损伤心室肌肉。但这个患儿的室缺位置偏前，经心房路径暴露困难。”

“那经右心室？”李建国问。

“右心室切开会影响右心功能，尤其是这种已经有肺动脉高压的患儿，右心室功能本就处於代偿边缘。所以……”江屿顿了顿，“我选择经肺动脉路径。”

“肺动脉？”

“对。你看，室缺的上缘紧邻主动脉瓣，下缘靠近三尖瓣。但从肺动脉瓣看下去，正好可以直视缺损。而且肺动脉已经因为高压而扩张，切开后容易缝合，对功能影响最小。”

这是典型的江屿式思维——不按教科书套路，而是根据患者具体情况选择最优路径。前世的江时安也擅长此道，但他更多是为了追求技术上的“完美”和“创新”，而江屿是为了“最適合”。

江屿在肺动脉主干前壁做了一个纵行切口。肺动脉壁因为高压而增厚，但仍有良好的弹性。切口打开，肺动脉瓣的三片瓣叶清晰可见。透过瓣口往下看，室缺就像井底的一个洞口。