第十八章：变化（1/2）

十二月末的航市，寒风凛冽，行道树的叶子已经落尽。

白衫善站在急诊科门口，呼出的气息在冷空气中凝成白雾。他看了眼手錶：早晨六点五十分。距离正式上班还有十分钟，但他已经值完了早班的第一轮查房，处理了两个腹痛患者，写完了三份病歷。

三个月了。

距离他第一次走进急诊科，距离他第一次见到冰可露教授，距离他开始那段严苛到近乎残酷的训练，已经整整三个月。

这三个月的变化，连他自己都觉得不可思议。

起初是身体上的：每天清晨五点的晨读，他需要三个闹钟才能挣扎著起床；现在，生物钟自动在四点五十唤醒他，头脑清醒得像是睡了十个小时。起初背诵《伤寒论》，十条条文要反覆读几十遍才能勉强记住；现在，每天二十条，过目三遍就能复述，还能说出歷代医家的不同註解。

然后是技术上的：第一次打结，手抖得像个帕金森患者；现在，他能在三十秒內完成十个標准的外科结，闭著眼睛都能打。第一次缝合伤口，针歪歪扭扭，间距宽窄不一；现在，他缝合的切口整齐得像尺子量过，连雨博士都挑不出毛病。

但最重要的变化，是看不见的。

是眼神。现在他看患者，不再只看症状，而是看人——看他们的表情，听他们的语气，感受他们的恐惧。是思维。现在他处理病例，不再机械地按流程走，而是会思考：为什么是这个病？为什么是这个方案？如果是冰教授，会怎么做？

“白医生早！”

护士站的年轻护士们热情地打招呼。她们对他的態度也变了——从最初的“那个实习生”，到后来的“冰教授的学生”，再到现在的“白医生”。虽然还是实习生，但所有人都默认，他已经不一样了。

“早。”白衫善点头回应，快步走进医生办公室。

今天是他独立管床满一个月的日子。冰可露教授给了他三个病人：一个慢性心衰急性加重的老人，一个糖尿病足感染的中年人，还有一个原因待查的发热青年。从问诊到查体到制定治疗方案，全程由他负责，雨博士和冰教授只做监督和指导。

“白衫善，来交班。”

雨博士已经站在白板前，手里拿著交班本。她看起来有些疲惫——昨晚有个多发伤患者，抢救到凌晨三点。

白衫善快速匯报三个病人的情况：

“1床，李建国，72岁，慢性心衰急性加重。昨夜尿量800ml，体重较前下降1.2kg，双下肢水肿明显减轻。目前继续利尿、扩血管治疗，今日计划复查电解质和肾功能。”

“2床，王明，58岁，糖尿病足感染。创面分泌物培养出金黄色葡萄球菌，根据药敏结果已调整抗生素。昨日清创后肉芽组织生长良好，今日继续换药。”

“3床，赵晓峰，25岁，发热待查。体温峰值从39.8c降至38.5c，皮疹较前消退。昨日血培养结果阴性，今日计划复查血常规，必要时行骨髓穿刺。”

匯报完毕，雨博士点点头：“不错，条理清晰，重点突出。不过1床的利尿剂用量，你考虑过调整吗？”

“考虑过。”白衫善说，“但患者血钾3.1mmol/l，偏低。我计划今日补钾后，明日再评估是否需要增加利尿剂剂量。”

雨博士难得地露出笑容：“有进步。知道权衡利弊了。”

交班结束，开始查房。白衫善跟在雨博士身后，但不再像三个月前那样只是记录。他会主动匯报病人的变化，提出自己的判断，甚至敢於质疑——当然，是用谦逊的方式。

“雨老师，2床的抗生素我觉得可以用到两周，但患者经济条件有限，要求早点出院。您看……”

“先用到十天，如果到时候创面乾净，可以改口服。”雨博士说，“但要做好患者教育，告诉他必须按时吃药，定期复查。”

查房到3床时，冰可露教授来了。

她今天穿了一件深灰色的羽绒服，围著驼色围巾，银髮梳得一丝不苟。手杖敲击地面的声音在走廊里清晰可闻，所到之处，医生护士都自觉让开道路，屏息凝神。

“教授。”白衫善和雨博士同时打招呼。

冰可露点点头，直接走到3床前。患者赵晓峰是个瘦高的年轻人，此刻正虚弱地靠在床头，脸上还有未褪尽的皮疹。

“伸手。”冰可露说。

赵晓峰伸出手。冰可露没有用听诊器，只是用三根手指搭在他的腕上，闭眼感受了片刻。

“脉浮数，舌红苔黄。”她睁开眼，“热在气分，兼有营分。你用的什么方案？”

白衫善连忙匯报：“头孢曲松抗感染，布洛芬退热，辅以补液支持。”

“抗生素用了几天？”

“四天。”

“体温趋势？”

“峰值每日下降0.5c左右，但仍有反覆。”

冰可露沉吟片刻：“查过免疫系列吗？”

“查过，都是阴性。”

“肥达外斐？”

“阴性。”

“血涂片找过疟原虫吗？”

“找过三次，都阴性。”

冰可露看向白衫善：“那你认为是什么？”

这个问题很突然。白衫善深吸一口气，整理思路：“患者青年男性，急性起病，高热伴皮疹，抗生素治疗效果不佳。常见病因方面：感染性疾病中，非典型病原体如支原体、衣原体需要考虑；非感染性疾病中，成人still病、血管炎等也需要排查。”

“然后呢？”冰可露追问。

“我计划今天做骨穿，排除血液系统疾病。同时送检支原体、衣原体抗体。如果仍然阴性，考虑请风湿免疫科会诊。”

冰可露没有说对，也没有说不对。她只是看著患者，忽然问了一句看似无关的话：“你发病前，有没有特別累？或者情绪特別波动？”

赵晓峰愣了一下：“有……发病前一周，我连续加班四天，每天只睡三四个小时。然后和女朋友分手了，心情很差。”

冰可露点点头，对白衫善说：“加查皮质醇和acth。再问问他有没有口腔溃疡、关节痛这些症状。”

白衫善立刻明白过来——教授在怀疑应激相关的免疫紊乱。这个思路，课本上不会写，只有经验丰富的临床医生才会想到。

“是，教授。”

查完房，冰可露没有马上离开，而是把白衫善叫到医生办公室。

“坐。”她指了指椅子。

白衫善坐下，有些紧张——每次单独谈话，都意味著严格的考核。

冰可露从包里拿出一个笔记本，翻开：“这三个病人，你管得不错。但有几个问题。”

她开始一条条指出：

“1床的利尿剂，你注意到血钾低，这很好。但你没注意到患者的血钠也在下降——从138降到135。虽然还在正常范围，但趋势要关注。心衰患者限水，加上利尿，容易出现低钠血症。下次要注意。”